Pobierz, wypełnij i złóż dokumenty w rejestracji przychodni. Przy każdym formularzu znajdziesz wzór wypełnienia, który pokazuje, jak poprawnie uzupełnić dokument.
Jakie dokumenty potrzebujesz?
Zapis do przychodni – osoba dorosła
- Deklaracja wyboru lekarza POZ
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Deklaracja wyboru położnej POZ (dla kobiet)
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Oświadczenie o ubezpieczeniu – osoba dorosła
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Zgoda RODO
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF)
Deklarację wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ możesz też złożyć online przez Internetowe Konto Pacjenta (IKP).
Zapis do przychodni – dziecko
- Deklaracja wyboru lekarza POZ
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Deklaracja wyboru położnej POZ (dla noworodka – wizyty patronażowe)
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Oświadczenie o ubezpieczeniu – opiekun prawny (dla dziecka)
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF)
Deklaracje dziecka podpisuje rodzic lub opiekun prawny.
Wizyta patronażowa (noworodek)
- Deklaracja wyboru położnej POZ
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Oświadczenie o ubezpieczeniu – opiekun prawny (dla dziecka)
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Ankieta – wizyta patronażowa
Pobierz (DOCX)
Deklarację położnej najlepiej złożyć jeszcze w ciąży.
Szkoła rodzenia – kurs bezpłatny NFZ
- Deklaracja wyboru położnej POZ
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Oświadczenie o ubezpieczeniu – osoba dorosła
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Karta uczestnictwa (karta ciężarnej)
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Zgoda RODO
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Skan karty ciąży
Wystarczy zdjęcie lub skan aktualnej karty ciąży.
Dokumenty dołącz w formularzu zapisów lub wyślij na rejestracja@fortmedica.pl.
Szkoła rodzenia – kurs płatny
- Karta uczestnictwa (karta ciężarnej)
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Zgoda RODO
Pobierz (DOCX)Wzór wypełnienia (PDF) - Potwierdzenie przelewu
Numer konta: 67 1160 2202 0000 0004 5818 9089
Szczegóły kursu: kurs płatny.
Wszystkie dokumenty
| Dokument | Formularz do wypełnienia | Wzór wypełnienia |
|---|---|---|
| Deklaracja wyboru lekarza POZ | DOCX | |
| Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ | DOCX | |
| Deklaracja wyboru położnej POZ | DOCX | |
| Karta uczestnictwa (karta ciężarnej) | DOCX | |
| Oświadczenie o ubezpieczeniu – osoba dorosła | DOCX | |
| Oświadczenie o ubezpieczeniu – opiekun prawny (dla dziecka) | DOCX | |
| Zgoda RODO | DOCX | |
| Ankieta – wizyta patronażowa | DOCX | – |
Jak złożyć dokumenty?
- Osobiście – w rejestracji przychodni przy ul. Łubinowej 12/3 lub ul. Pabianickiej 25 (pon.–pt. 8:00–18:00).
- Online – deklaracje POZ przez Internetowe Konto Pacjenta (IKP) na pacjent.gov.pl.
- Szkoła rodzenia – przez formularz zapisów lub e-mailem na rejestracja@fortmedica.pl.
Masz pytania? Skontaktuj się z nami.